Identificación de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019

Manuel Enrique Machado-Duque , Jorge Enrique Machado-Alba, Andrés Gaviria-Mendoza, Luis Fernando Valladales-Restrepo , Ilsa Yadira Parrado-Fajardo , Mauren Ospina-Castellanos , Luisa Fernanda Rojas-Chavarro , John Alexander López-Rincón , .

Palabras clave: Daño del Paciente; Errores de Medicación; Farmacovigilancia; Sistemas de Registro de Reacción Adversa a Medicamentos., Adverse Drug Reaction Reporting Systems; Medication Errors; Patient Harm; Pharmacovigilance

Resumen

Introducción. El uso de medicamentos puede implicar la posibilidad de un error de medicación que podrían llevar a hospitalización, aumento de costos relacionados a la atención e incluso la muerte.

Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia de Colombia, 2018-2019.

Materiales y métodos. Estudio observacional, a partir de información del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron de la A (situaciones potenciales al error) hasta I (error que pudo llevar a la muerte). Se realizó análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación.

Resultados. Durante los años 2018 y 2019 se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. Los errores que alcanzaron al paciente y causaron daño (tipo E, F e I) se presentaron en el 0,02% (n=6) de los pacientes. La mayoría de los errores estuvieron relacionados con la dispensación (n=20636; 69,9%) y su posible causa más común fue la falta de concentración al momento de la dispensación (n=9185; 31,1%). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0%), inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6%) y analgésicos (6,0%).

Conclusiones. Los errores de medicación son situaciones relativamente poco frecuentes, generalmente catalogados como circunstancias o eventos con capacidad de generar el error (Error tipo A). En baja proporción pueden alcanzar al paciente y causar daños e incluso la muerte.

Descargas

La descarga de datos todavía no está disponible.
  • Manuel Enrique Machado-Duque Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira, Colombia
  • Jorge Enrique Machado-Alba Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia
  • Andrés Gaviria-Mendoza Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira, Colombia
  • Luis Fernando Valladales-Restrepo Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira, Colombia
  • Ilsa Yadira Parrado-Fajardo Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Atención Farmacéutica, Gerencia de Investigación Farmacoepidemiológica, Audifarma S.A. Bogotá, Colombia.
  • Mauren Ospina-Castellanos Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Atención Farmacéutica, Gerencia de Investigación Farmacoepidemiológica, Audifarma S.A. Bogotá, Colombia.
  • Luisa Fernanda Rojas-Chavarro Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Atención Farmacéutica, Gerencia de Investigación Farmacoepidemiológica, Audifarma S.A. Bogotá, Colombia.
  • John Alexander López-Rincón Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A, Pereira, Colombia; Atención Farmacéutica, Gerencia de Investigación Farmacoepidemiológica, Audifarma S.A. Bogotá, Colombia.

Referencias bibliográficas

1. Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. J Clin Pharmacol. 2003;43(7):768-83. doi.org/10.1177/0091270003254794.
2. Goedecke T, Ord K, Newbould V, Brosch S, Arlett P. Medication Errors: New EU Good Practice Guide on Risk Minimisation and Error Prevention. Drug Saf. 2016;39(6):491-500. doi: 10.1007/s40264-016-0410-4.
3. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.
4. Bates DW, Singh H. Two Decades Since To Err Is Human: An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety. Health Aff (Millwood). 2018;37(11):1736-1743. doi: 10.1377/hlthaff.2018.0738..
5. Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, Tully MP, Wass V, Ashcroft DM. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(5):379-89. doi: 10.2165/00002018-200932050-00002.
6. Avery AJ, Ghaleb M, Barber N, Dean Franklin B, Armstrong SJ, Serumaga B, et al. The prevalence and nature of prescribing and monitoring errors in English general practice: a retrospective case note review. Br J Gen Pract. 2013;63(613):e543-53. doi: 10.3399/bjgp13X670679.
7. Machado-Alba JE, Ossa-Ochoa LM, Lotero-Jaramillo N, Valencia-Rojas A. Identificación de errores de medicación en un hospital de primer nivel de Pereira, Colombia. Revista de la Facultad de Medicina. 2013;61(3):267-73.
8. Machado-Alba JE, Moncada JC, Moreno-Gutiérrez PA. Medication errors in outpatient care in Colombia, 2005-2013. Biomedica. 2016;36(2):251-7. doi: 10.7705/biomedica.v36i2.2693.
9. Joolaee S, Hajibabaee F, Peyrovi H, Haghani H, Bahrani N. The relationship between incidence and report of medication errors and working conditions. Int Nurs Rev. 2011;58(1):37-44. doi: 10.1111/j.1466-7657.2010.00872.x.
10. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Types of Medication Errors. Accessed on: February 6, 2019. Available at: https://www.nccmerp.org/types-medication-errors.
11. Machado Alba JE, Moreno Gutierrez PA, Moncada Escobar JC. Hospital medication errors in a pharmacovigilance system in Colombia. Farm Hosp. 2015;39(6):338-43. doi: 10.7399/fh.2015.39.6.8899.
12. Bjorksten KS, Bergqvist M, Andersen-Karlsson E, Benson L, Ulfvarson J. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):431. doi: 10.1186/s12913-016-1695-9.
13. Zacher JM, Cunningham FE, Zhao X, Burk ML, Moore VR, Good CB, et al. Detection of potential look-alike/sound-alike medication errors using Veterans Affairs administrative databases. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(19):1460-1466. doi: 10.2146/ajhp170703.
14. Phatak HM, Cady PS, Heyneman CA, Culbertson VL. Retrospective detection of potential medication errors involving drugs with similar names. J Am Pharm Assoc (2003). 2005;45(5):616-21. doi.org/10.1331/1544345055001247
15. Otero MJ, Moreno-Gomez AM, Santos-Ramos B, Agra Y. Developing a list of high-alert medications for patients with chronic diseases. Eur J Intern Med. 2014;25(10):900-8. doi: 10.1016/j.ejim.2014.10.021.
16. Nicolas A, Eickhoff C, Griese N, Schulz M. Drug-related problems in prescribed medicines in Germany at the time of dispensing. Int J Clin Pharm. 2013;35(3):476-82. doi: 10.1007/s11096-013-9769-9.
17. Torres DR, Portilla A, Machado-Duque ME, Machado-Alba JE. Trends in the use and cost of human and analogue insulins in a Colombian population, 2011-2015. Public Health. 2017;153:64-69. doi: 10.1016/j.puhe.2017.08.011.
18. Rodziewicz TL, Hipskind JE. Medical Error Prevention. 2020. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499956/.
Cómo citar
1.
Machado-Duque ME, Machado-Alba JE, Gaviria-Mendoza A, Valladales-Restrepo LF, Parrado-Fajardo IY, Ospina-Castellanos M, Rojas-Chavarro LF, López-Rincón JA. Identificación de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019. biomedica [Internet]. 22 de septiembre de 2020 [citado 1 de diciembre de 2020];41(1). Disponible en: https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/5544
Publicado
2020-09-22
Sección
Artículos originales